Les indications de transfusion d'un produit sanguin labile (PSL) reposent sur une évaluation clinique et biologique du patient. La décision doit tenir compte de la situation clinique, de la gravité et de l'évolution de la pathologie, du risque hémorragique ou de l'anémie, ainsi que du rapport bénéfice/risque de la transfusion.
Transfusion de Concentrés de Globules Rouges (CGR)
Le but de la transfusion de CGR est de maintenir à niveau le transporteur d'oxygène (hémoglobine des hématies) dans le sang pour assurer l'apport de ce gaz (O2) aux tissus.
L’indication d'une transfusion de CGR dépend notamment :
- de l'existence et de la cause de l'anémie ;
- de la rapidité d'installation de l'anémie et de son évolution ;
- de l'existence d'une hémorragie aiguë ou d'une hypovolémie associée ;
- de la tolérance clinique de l'anémie ;
- des antécédents et du terrain du patient, notamment cardiovasculaire et neurologique ;
- de la possibilité de traiter rapidement la cause de l'anémie ;
- du rapport bénéfice/risque de la transfusion.
Chez l'adulte stable ne présentant pas de situation clinique particulière, une stratégie transfusionnelle restrictive peut conduire à envisager une transfusion lorsque l'hémoglobine est inférieure à environ 7 g/dL (70 g/L). Ce seuil ne constitue toutefois pas une règle absolue : la décision doit être adaptée au contexte clinique et au terrain du patient. Les recommandations françaises concernant les seuils transfusionnels des CGR sont actuellement en cours d'actualisation par la HAS.
En cas d'hémorragie aiguë, la décision de transfusion ne repose pas uniquement sur la concentration d'hémoglobine. Elle doit tenir compte de l'importance du saignement, de son évolution, de l'état hémodynamique du patient et des autres paramètres biologiques.
Lorsqu'une transfusion est prévisible, notamment dans le cadre d'une intervention chirurgicale à risque hémorragique, la stratégie transfusionnelle doit être anticipée dans le cadre d'une prise en charge globale du patient et de la maîtrise du risque transfusionnel.
Chez l'adulte, la transfusion d'un CGR entraîne habituellement une augmentation de l'hémoglobine de l'ordre de 1 g/dL (10 g/L) en l'absence de saignement actif. Cette augmentation varie notamment selon le poids du patient, le volume sanguin et l'existence de pertes sanguines en cours.
Chez l'enfant, la quantité de CGR à transfuser est généralement calculée en fonction du poids et de l'augmentation d'hémoglobine recherchée, selon les protocoles pédiatriques en vigueur.
Transfusion de Concentrés de Plaquettes (CP)
Le but de la transfusion de concentrés de plaquettes est de prévenir ou de traiter un saignement lié à une diminution importante du nombre de plaquettes (thrombopénie) ou à un dysfonctionnement plaquettaire (thrombopathie).
Indications :
Les transfusions plaquettaires peuvent être indiquées :
- en prévention des hémorragies chez certains patients présentant une thrombopénie centrale importante ;
- avant certains gestes invasifs ou interventions chirurgicales lorsque la numération plaquettaire est insuffisante au regard du risque hémorragique ;
- en traitement d'une hémorragie active associée à une thrombopénie ou à une thrombopathie ;
- dans certaines thrombopathies, notamment lorsqu'un geste invasif à risque hémorragique est prévu.
Chez certains patients présentant une thrombopénie centrale sans saignement, un seuil de l'ordre de 10 × 10? plaquettes/L peut constituer un seuil prophylactique de référence. Ce seuil doit être adapté à la situation clinique et à l'existence éventuelle de facteurs de risque hémorragique.
Avant un geste invasif, le seuil plaquettaire recherché dépend du type d'intervention, de son risque hémorragique et du terrain du patient. Un seuil de 50 × 10?/L est couramment utilisé pour de nombreuses interventions, mais des seuils plus élevés peuvent être nécessaires pour certaines interventions à haut risque hémorragique.
La prescription doit notamment prendre en compte la numération plaquettaire récente et le poids du patient, ainsi que l'indication clinique.
Situations dans lesquelles la transfusion plaquettaire n'est généralement pas recommandée :
En dehors d'une hémorragie menaçant le pronostic vital ou d'une indication particulière, la transfusion plaquettaire n'est généralement pas recommandée dans certaines situations, notamment :
- le purpura thrombopénique immunologique (PTI) ;
- certaines thrombopénies médicamenteuses ;
- les microangiopathies thrombotiques, en dehors d'indications exceptionnelles ;
- le purpura post-transfusionnel ;
- certaines thrombopathies lorsque la situation clinique ne justifie pas de transfusion.
La décision doit toutefois être individualisée et, dans les situations complexes, discutée avec le médecin responsable du conseil transfusionnel.
Évaluation de l'efficacité :
L'efficacité d'une transfusion plaquettaire est évaluée en fonction :
- de l'évolution clinique du saignement ;
- de l'augmentation de la numération plaquettaire après transfusion lorsque celle-ci est indiquée.
Une augmentation plaquettaire insuffisante peut avoir différentes causes, notamment :
- une hémorragie persistante ;
- une infection ou une inflammation ;
- une splénomégalie ;
- certains traitements médicamenteux ;
- une consommation plaquettaire importante ;
- une coagulation intravasculaire disséminée ;
- une allo-immunisation dirigée contre des antigènes HLA et/ou HPA.
En cas de mauvaise réponse transfusionnelle répétée et inexpliquée, une cause immunologique doit être recherchée en collaboration avec le laboratoire spécialisé et le conseil transfusionnel.
Transfusion de plasmas thérapeutique
Le plasma thérapeutique apporte de nombreux facteurs de coagulation et autres protéines plasmatiques. Il est utilisé principalement lorsque le patient présente un déficit multiple en facteurs de coagulation associé à une situation clinique justifiant leur apport.
Le plasma peut notamment être indiqué dans certaines situations de déficit complexe ou rare en facteurs de coagulation lorsqu'un concentré spécifique n'est pas disponible ou ne peut être obtenu suffisamment rapidement.
Le plasma constitue notamment une source de facteur V, de protéine S et de plasminogène, pour lesquels il n'existe pas, dans toutes les situations, de préparation thérapeutique équivalente disponible.
Hémorragie et déficit en facteurs de coagulation
En cas d'hémorragie, l'indication de plasma repose sur l'association :
- de signes cliniques de saignement ou d'une situation présentant un risque hémorragique important ;
- et d'une anomalie significative de l'hémostase traduisant un déficit en facteurs de coagulation.
Une anomalie biologique isolée de l'hémostase, en l'absence de saignement ou de geste à risque, ne constitue généralement pas à elle seule une indication de transfusion de plasma.
Hémorragie massive
Dans le cadre d'un choc hémorragique ou d'une situation à risque d'hémorragie massive, le plasma est administré précocement en association avec les CGR dans le cadre d'un protocole de transfusion massive.
Les recommandations HAS indiquent un ratio PFC compris entre 1:2 et 1:1 dans cette situation. La prise en charge doit également être guidée par l'évolution clinique et biologique, notamment par la surveillance du fibrinogène.
Autres indications
Le plasma thérapeutique peut également être indiqué dans certaines situations particulières, notamment :
- certaines hémorragies associées à une CIVD avec effondrement des facteurs de coagulation ;
- certaines situations de déficit rare en facteurs de coagulation lorsqu'un concentré spécifique n'est pas disponible ;
- certaines situations de chirurgie cardiaque associant un saignement microvasculaire persistant et un déficit en facteurs de coagulation ;
- certaines situations de neurochirurgie ou de neurotraumatologie selon les paramètres d'hémostase et le contexte clinique ;
- le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT) et certaines autres microangiopathies thrombotiques, dans le cadre des échanges plasmatiques ;
- certaines situations néonatales ou pédiatriques particulières ;
- exceptionnellement, certaines situations de surdosage grave en antivitamines K lorsque les concentrés de complexe prothrombinique ne peuvent être utilisés.
Dans le PTT, le plasma est principalement utilisé dans le cadre des échanges plasmatiques, qui permettent notamment d'apporter de l'ADAMTS13. Les volumes utilisés dans cette indication sont très supérieurs à ceux d'une transfusion conventionnelle de plasma.
Situations dans lesquelles le plasma n'est pas recommandé
Le plasma thérapeutique n'est notamment pas recommandé :
- comme simple soluté de remplissage vasculaire ;
- pour corriger une anomalie biologique mineure ou modérée de l'hémostase en l'absence de saignement ou de geste à risque ;
- à titre prophylactique avant une intervention lorsque l'hémostase est suffisamment conservée ;
- en chirurgie cardiaque en l'absence de saignement ;
- dans l'insuffisance hépatocellulaire chronique en l'absence de saignement ou de geste à risque ;
- pour corriger isolément les anomalies biologiques de l'hémostase chez un patient présentant une insuffisance hépatique aiguë sévère mais ne saignant pas et ne devant pas subir de geste invasif ;
- en cas de brûlure dans le seul objectif de remplissage vasculaire ;
- pour antagoniser les effets des anticoagulants oraux directs en l'absence d'indication spécifique ;
- chez l'enfant ou le nouveau-né dans certaines situations où aucune indication hémorragique ou de déficit significatif en facteurs de coagulation n'est présente.
Ces recommandations sont issues notamment des recommandations HAS consacrées au plasma thérapeutique.
Transfusion de granulocytes
La transfusion de concentrés de granulocytes est une thérapeutique exceptionnelle, réservée à des situations cliniques particulières et évaluée au cas par cas avec le conseil transfusionnel.
Elle peut être envisagée chez un patient présentant une infection sévère, documentée ou fortement suspectée, non contrôlée malgré un traitement anti-infectieux adapté, associée à une altération profonde des défenses granulocytaires et à une possibilité raisonnable de récupération de celles-ci.
Situations pouvant conduire à discuter une transfusion
Une transfusion de granulocytes peut notamment être envisagée lorsqu'il existe :
- une neutropénie profonde, généralement inférieure à 0,5 G/L, avec une durée prévisible suffisamment prolongée et une perspective de récupération médullaire ;
- ou un déficit fonctionnel sévère des polynucléaires neutrophiles ;
- associé à une infection sévère non contrôlée par le traitement anti-infectieux.
La décision dépend également de la nature de l'infection, de sa localisation, de sa réponse au traitement, du pronostic de la pathologie sous-jacente et de la possibilité de restaurer les défenses immunitaires.
La transfusion de granulocytes n'est pas indiquée de manière prophylactique chez un patient neutropénique en l'absence d'infection sévère non contrôlée.
Elle n'est généralement pas indiquée dans une situation d'aplasie irréversible lorsqu'aucune stratégie permettant une récupération des polynucléaires n'est envisagée.
La présence d'une hémopathie maligne ne constitue pas, à elle seule, une indication de transfusion de granulocytes.
Particularités du MCGST
Le Mélange de Concentrés de Granulocytes issus de Sang Total (MCGST) est un PSL contenant également des globules rouges et des plaquettes en quantité non négligeable. La réglementation actuelle prévoit notamment un contenu de 2,0 × 10¹? granulocytes par unité adulte, un volume maximal de 650 mL et un hématocrite inférieur ou égal à 25 %.
En raison de sa teneur en globules rouges, la compatibilité immuno-hématologique doit être prise en compte avec une attention particulière, notamment concernant le groupe ABO et le RhD.
Le MCGST est obligatoirement irradié à une dose comprise entre 25 et 45 Gy.
Il doit être conservé entre +20 °C et +24 °C et peut être conservé au maximum 48 heures à compter du prélèvement le plus ancien entrant dans sa composition. La réglementation prévoit que le produit soit transfusé immédiatement dès sa réception dans le service de soins et ne soit pas exposé au froid.
Allo-immunisation et surveillance
En raison de la présence de plusieurs populations cellulaires, la transfusion de granulocytes expose à des risques immunologiques particuliers.
Une immunisation dirigée contre les antigènes HLA ou HNA peut notamment être associée à une diminution de l'efficacité de la transfusion et à des complications pulmonaires transfusionnelles. La prise en charge d'une telle situation doit être discutée avec le médecin responsable du conseil transfusionnel et le laboratoire spécialisé.
La recherche d'anticorps anti-HLA et/ou anti-HNA peut être réalisée en fonction du contexte clinique et notamment lorsqu'une complication pulmonaire transfusionnelle telle qu'un TRALI est suspectée.
En raison de la contamination érythrocytaire du produit, les règles de compatibilité érythrocytaire doivent être respectées. Une attention particulière doit être portée au respect du RhD chez les femmes susceptibles d'avoir une grossesse ultérieure.
Administration
Le MCGST étant un produit à conservation très courte, son administration doit être organisée afin de permettre sa transfusion rapidement après sa réception dans le service de soins.
La vitesse d'administration est adaptée à l'état clinique du patient et au protocole de l'établissement, en tenant compte notamment du risque de complications pulmonaires.
La prise en charge d'un patient recevant des granulocytes doit être coordonnée avec le médecin responsable du conseil transfusionnel, en particulier lorsque plusieurs transfusions sont envisagées ou lorsqu'une allo-immunisation HLA/HNA est suspectée.