La transfusion sanguine in utero (TIU) est une thérapeutique spécialisée destinée principalement au traitement des anémies fœtales sévères avant que le terme de la grossesse ne permette une naissance dans des conditions acceptables. Elle permet de corriger l'anémie, d'améliorer l'oxygénation tissulaire du fœtus et, lorsque cela est nécessaire, de prolonger la grossesse jusqu'à un terme permettant une meilleure prise en charge néonatale.
L'allo-immunisation érythrocytaire maternelle constitue une cause importante d'anémie fœtale sévère. Les anticorps maternels de type IgG traversent le placenta et peuvent entraîner une destruction des hématies fœtales. D'autres causes peuvent nécessiter une transfusion in utero, notamment l'infection par le parvovirus B19, certaines infections virales dont le CMV, les hémorragies fœto-maternelles importantes et, plus rarement, certaines maladies hématologiques ou génétiques fœtales.
Une anémie fœtale sévère non traitée peut entraîner une insuffisance cardiaque, une anasarque fœtale (œdèmes et épanchements généralisés), une hypoxie tissulaire et, dans les formes les plus sévères, une mort fœtale.
Indication de la la transfusion in utero
La surveillance d'un fœtus à risque d'anémie repose principalement sur l'échographie Doppler, en particulier sur la mesure de la vitesse systolique maximale dans l'artère cérébrale moyenne (PSV-ACM).
Une PSV-ACM supérieure à 1,5 MoM (multiples de la médiane) est fortement évocatrice d'une anémie fœtale significative. Lorsque ce seuil est atteint, une évaluation dans un centre spécialisé de médecine fœtale est nécessaire. Selon le terme et le contexte clinique, un prélèvement sanguin fœtal par cordocentèse peut être réalisé afin de confirmer l'anémie et permettre, si nécessaire, une transfusion immédiate.
La décision de réaliser une TIU tient donc compte de plusieurs paramètres : âge gestationnel, sévérité de l'anémie, vitesse de dégradation de l'hémoglobine, présence d'une anasarque, état fœtal et possibilité d'une naissance avec une morbidité acceptable liée à la prématurité. Lorsque le risque lié à la prématurité devient inférieur à celui de la poursuite de la grossesse et d'une nouvelle procédure invasive, une naissance peut être privilégiée.
Modalités de la transfusion in utero
La transfusion est réalisée sous contrôle échographique, le plus souvent par voie intravasculaire, avec injection de concentrés de globules rouges dans la veine ombilicale. Cette technique est actuellement privilégiée car elle permet une correction rapide et directement contrôlée de l'anémie fœtale. Elle nécessite une équipe expérimentée et doit être réalisée dans un centre spécialisé en médecine fœtale.
La transfusion intrapéritonéale constitue une technique historique, aujourd'hui beaucoup moins utilisée. La transfusion intravasculaire permet notamment de contrôler directement l'hématocrite et l'hémoglobine fœtaux et d'adapter le volume transfusé à la situation clinique.
Chez les fœtus présentant une anasarque ou une anémie très sévère, la correction de l'anémie doit être particulièrement prudente afin d'éviter une surcharge volémique et une décompensation cardiovasculaire.
L'objectif post-transfusionnel est généralement d'obtenir une hémoglobine de l'ordre de 14 à 16 g/dL, avec une adaptation de la cible au contexte clinique et notamment à la présence d'une anasarque.
Sélection des produits sanguins
Les CGR destinés à une transfusion in utero doivent répondre à des exigences particulières. Ils doivent notamment être :
- compatibles avec les anticorps maternels, en particulier dépourvus des antigènes correspondant aux anticorps responsables de l'allo-immunisation ;
- leucoréduits ;
- irradiés, selon les recommandations applicables ;
- préparés avec un hématocrite élevé, afin de limiter le volume nécessaire à transfuser ;
- sélectionnés selon le groupe sanguin et les caractéristiques immuno-hématologiques de la mère et du fœtus.
La sélection antigénique doit être particulièrement rigoureuse, car la procédure peut exposer la mère à de nouveaux antigènes érythrocytaires et favoriser une allo-immunisation supplémentaire.
Les recommandations concernant le statut CMV des produits doivent être interprétées selon les règles locales en vigueur ; les produits leucoréduits sont aujourd'hui considérés comme assurant une sécurité vis-à-vis du CMV dans de nombreux référentiels.
Risques et surveillance
La transfusion in utero est une procédure efficace mais invasive. Elle expose notamment à un risque de :
- bradycardie ou détresse fœtale aiguë ;
- hémorragie fœtale ;
- rupture prématurée des membranes ;
- infection ;
- accouchement prématuré ;
- complications liées au geste vasculaire ;
- décès fœtal.
Le risque de complication dépend notamment du terme de la grossesse, de la sévérité de l'anémie, de la présence d'une anasarque et de l'expérience du centre réalisant la procédure. Les risques sont particulièrement importants lorsque la transfusion est réalisée très précocement ou chez un fœtus présentant une anasarque sévère.
Une surveillance échographique et Doppler est ensuite réalisée afin d'évaluer l'évolution de l'anémie et de déterminer le moment d'une éventuelle transfusion supplémentaire. La PSV-ACM peut être utilisée pour guider cette surveillance, même si son interprétation devient moins précise après plusieurs transfusions.