La transfusion sanguine en néonatologie ne se limite pas à la prise en charge de la maladie hémolytique du nouveau-né (MHNN). Elle peut être nécessaire dans différentes situations, notamment en cas d'anémie du prématuré, d'hémorragie, d'hémolyse, de défaut de production érythroïde ou de thrombopénie sévère.
Chez le nouveau-né, la décision transfusionnelle doit être particulièrement rigoureuse afin d'éviter les transfusions inutiles tout en ne retardant pas une transfusion devenue nécessaire. Elle tient compte du terme, de l'âge postnatal, du poids, de l'état clinique, de l'existence d'un support respiratoire, des pertes sanguines et des résultats biologiques.
Produits sanguins utilisés
Les principaux produits sanguins labiles susceptibles d'être utilisés en néonatologie sont :
- Concentrés de globules rouges (CGR) : indiqués dans les anémies symptomatiques ou susceptibles d'entraîner une altération du transport de l'oxygène, notamment en cas d'hémorragie, d'hémolyse ou d'insuffisance de production érythroïde.
- Concentrés de plaquettes : utilisés dans certaines thrombopénies sévères, en particulier en présence d'un saignement, d'un risque hémorragique important ou avant certaines procédures invasives.
- Plasma thérapeutique : indiqué notamment dans certaines coagulopathies avec déficit en facteurs de coagulation, particulièrement lorsqu'il existe un saignement ou qu'une procédure invasive est nécessaire.
- Concentrés de granulocytes : leur utilisation est exceptionnelle et peut être discutée dans certaines infections bactériennes ou fongiques sévères associées à une neutropénie profonde.
- Produits destinés à l'exsanguino-transfusion : dans certaines situations d'hyperbilirubinémie sévère, notamment lors de maladie hémolytique néonatale, un produit sanguin reconstitué peut être utilisé selon les protocoles spécialisés.
Les caractéristiques des produits sanguins labiles sont encadrées par la réglementation française. La liste et les caractéristiques des PSL ont notamment fait l'objet d'une actualisation réglementaire en 2025.
Indication de la transfusion de Concentré de Globules Rouges (CGR)
L'objectif de la transfusion de CGR est de restaurer une capacité suffisante de transport de l'oxygène. L'indication ne doit pas reposer sur la seule valeur de l'hémoglobine : elle doit intégrer la tolérance clinique de l'anémie et les caractéristiques du nouveau-né.
Les signes pouvant faire évoquer une mauvaise tolérance de l'anémie comprennent notamment :
- tachycardie persistante ;
- augmentation des besoins en oxygène ou en assistance respiratoire ;
- apnées répétées ;
- difficultés d'alimentation ;
- mauvaise prise pondérale ;
- léthargie ou diminution de l'activité ;
- signes d'insuffisance circulatoire ou d'altération de l'oxygénation tissulaire.
Chez le prématuré, les seuils transfusionnels sont généralement plus élevés lorsque l'enfant reçoit une assistance respiratoire et diminuent avec l'âge postnatal. Les recommandations internationales récentes soutiennent une stratégie restrictive chez les grands prématurés.
Ainsi, plutôt que d'appliquer un seuil unique d'hémoglobine, il convient d'utiliser un algorithme adapté au terme, à l'âge postnatal et à l'état clinique. Chez les très grands prématurés, des recommandations récentes proposent notamment des seuils différents selon la présence ou non d'un support respiratoire.
La prévention de l'anémie repose également sur la limitation des prélèvements sanguins, l'utilisation de tubes adaptés au faible volume sanguin du nouveau-né et, lorsque cela est possible et indiqué, le clampage retardé du cordon ombilical.
Particularité immuno-hématologiques
La transfusion du nouveau-né présente des particularités liées au passage transplacentaire des anticorps maternels de type IgG.
Le choix du CGR doit donc tenir compte :
- du groupe ABO et RhD du nouveau-né ;
- du groupe sanguin de la mère ;
- de la présence éventuelle d'anticorps maternels cliniquement significatifs ;
- des résultats de la recherche d'anticorps anti-érythrocytaires ;
- du contexte d'une éventuelle incompatibilité fœto-maternelle.
Lorsque la mère présente un anticorps cliniquement significatif, les CGR transfusés doivent être sélectionnés de façon à ne pas exprimer l'antigène correspondant à cet anticorps, conformément aux règles immuno-hématologiques applicables.
Les examens réalisés chez le nouveau-né et chez la mère sont adaptés au contexte clinique et immuno-hématologique.
Sélection des CGR
Les CGR destinés au nouveau-né doivent être sélectionnés conformément aux règles de compatibilité ABO/Rh et aux éventuels anticorps maternels ou néonataux.
Selon la situation, le produit peut faire l'objet de transformations ou de qualifications particulières, notamment :
- préparation pédiatrique ou réduction de volume ;
- phénotypage adapté au contexte immuno-hématologique ;
- déplasmatisation dans certaines indications ;
- irradiation lorsque celle-ci est indiquée pour prévenir la maladie du greffon contre l'hôte associée à la transfusion.
La prématurité seule ne constitue pas une indication systématique d'irradiation des CGR. Les indications d'irradiation dépendent notamment du contexte immunologique et de certaines situations particulières comme la transfusion intra-utérine, la transfusion provenant d'un apparenté ou certaines prises en charge de greffe ou d'immunodéficience.
L'utilisation systématique de CGR « frais » de moins de 7 jours n'est pas justifiée pour tous les nouveau-nés. Le choix du produit doit être réalisé selon l'indication, les caractéristiques du PSL et les protocoles de l'établissement.
Sélection des CGR :
| enfant/mère | A | B | AB | O |
| A | A/O | O | A/O | O |
| B | O | B/O | B/O | O |
| AB | A/O | B/O | AB/A/B/O | O |
| O | O | O | O | O |
Les CGR doivent être compatibles avec le phénotype de l'enfant ou de la mère si l'enfant n'est pas groupé. Si la RAI de la mère est positive, les CGR doivent être compatibles avec les anticorps maternels.
Exsanguino-transfusion
L'exsanguino-transfusion est une procédure spécialisée principalement utilisée dans certaines hyperbilirubinémies sévères, notamment lors de maladie hémolytique néonatale.
Elle permet :
- de retirer une partie importante des hématies sensibilisées ;
- de diminuer la concentration des anticorps circulants ;
- de réduire rapidement la bilirubinémie ;
- de corriger ou de prévenir l'aggravation d'une anémie.
Une exsanguino-transfusion « double volume » correspond généralement à un échange d'environ 160 mL/kg chez le nouveau-né à terme, avec adaptation du volume au terme et à la situation clinique.
Le produit utilisé est préparé conformément aux procédures spécialisées et doit être compatible avec le nouveau-né et tenir compte des anticorps maternels lorsqu'ils sont présents.
L'exsanguino-transfusion est une procédure à haut risque qui nécessite une surveillance clinique et biologique rapprochée.
Transfusion de plaquettes
La transfusion plaquettaire chez le nouveau-né doit être décidée en fonction de la numération plaquettaire mais également du contexte clinique.
Les principaux éléments à prendre en compte sont :
- existence d'une hémorragie active ;
- terme et âge postnatal ;
- facteurs de risque hémorragique ;
- nécessité d'une procédure invasive ou d'une intervention chirurgicale ;
- contexte neurologique ;
- vitesse d'évolution de la thrombopénie ;
- origine immune ou non immune de la thrombopénie.
Chez les prématurés stables sans saignement, une stratégie restrictive est généralement privilégiée. Les résultats de l'étude PlaNeT-2 ont notamment montré qu'une stratégie transfusionnelle prophylactique utilisant un seuil plus élevé n'était pas associée à de meilleurs résultats et pouvait être délétère.
En cas d'hémorragie active ou de procédure invasive à risque, un seuil plus élevé peut être retenu selon la situation.
Thrombopénie allo-immune fœto-maternelle
En cas de thrombopénie allo-immune fœto-maternelle, la sélection de plaquettes compatibles avec les anticorps maternels est privilégiée lorsque cela est possible. Des immunoglobulines intraveineuses peuvent également être utilisées selon la situation clinique et les recommandations spécialisées.
Autres thrombopénies
La prise en charge dépend de la cause de la thrombopénie. Une thrombopénie isolée, notamment chez un nouveau-né cliniquement stable, ne constitue pas à elle seule une indication automatique de transfusion.