Au cours de la grossesse, le volume plasmatique augmente davantage que la masse érythrocytaire. Cette adaptation physiologique entraîne une hémodilution, avec une diminution relative de la concentration d'hémoglobine. Cette évolution est physiologique, mais une véritable anémie, notamment en cas de carence martiale, doit être recherchée et prise en charge.
La présence d'une anémie pendant la grossesse est particulièrement importante à prendre en compte en raison du risque d'hémorragie lors de l'accouchement. Une anémie préexistante peut en effet diminuer la tolérance d'une perte sanguine et augmenter le risque de recours à une transfusion en cas d'hémorragie du post-partum.
La prise en charge actuelle repose donc notamment sur le dépistage et le traitement de l'anémie pendant la grossesse, ainsi que sur l'anticipation des situations à risque hémorragique. Cette démarche s'inscrit dans le cadre de la gestion du capital sanguin (Patient Blood Management) en obstétrique. La HAS recommande notamment d'optimiser la masse sanguine de la patiente, de limiter les pertes sanguines et d'améliorer la tolérance à l'anémie.
Anémie durant la grossesse
Selon les critères de l'OMS, l'anémie pendant la grossesse est définie par une concentration d'hémoglobine inférieure à 11 g/dL au premier et au troisième trimestre, et inférieure à 10,5 g/dL au deuxième trimestre. Une concentration d'hémoglobine inférieure à 7 g/dL correspond à une anémie sévère.
Ces seuils permettent de définir l'anémie mais ne constituent pas, à eux seuls, une indication de transfusion. La décision thérapeutique dépend de la cause de l'anémie, de son importance, de sa tolérance clinique et du contexte obstétrical.
La cause la plus fréquente est la carence en fer. Le bilan biologique, notamment la ferritine, permet de rechercher une carence martiale. Lorsqu'une carence en fer est diagnostiquée, une supplémentation en fer doit être mise en place selon la situation clinique. La HAS dispose désormais d'une fiche spécifique consacrée au diagnostic et au traitement de l'anémie et de la carence martiale en obstétrique.
Le fer oral constitue généralement le traitement de première intention. Le fer intraveineux peut être envisagé dans certaines situations, notamment lorsque le traitement oral est mal toléré, inefficace ou lorsqu'une correction rapide de la carence est nécessaire.
La transfusion de CGR pendant la grossesse n'est donc pas indiquée sur la seule valeur de l'hémoglobine. Elle doit être envisagée principalement en cas d'anémie sévère mal tolérée, d'hémorragie aiguë ou de situation clinique nécessitant une correction rapide de l'anémie. La décision doit être individualisée en fonction de l'état clinique et du contexte obstétrical.
Hémorragie du post-partum
La délivrance correspond à l'expulsion du placenta et des membranes après la naissance de l'enfant. Après l'expulsion du placenta, la contraction du myomètre participe à l'hémostase au niveau du site d'insertion placentaire.
La contraction du muscle utérin permet de comprimer les vaisseaux sanguins qui alimentaient le placenta. Cette contraction constitue donc un mécanisme essentiel de l'hémostase après l'accouchement.
Lorsque l'utérus ne se contracte pas suffisamment, une atonie utérine peut survenir. Il s'agit de la principale cause d'hémorragie du post-partum.
L'hémorragie du post-partum peut également avoir d'autres causes, notamment :
- une rétention placentaire ou des fragments placentaires ;
- des lésions du tractus génital ;
- une rupture utérine ;
- des anomalies de la coagulation ;
- des anomalies d'insertion placentaire.
Il est donc préférable de ne pas attribuer systématiquement l'hémorragie à une absence d'hémostase mécanique ou à une CIVD.
Anticipation du risque transfusionnel pendant la grossesse
Chez les femmes présentant un risque élevé d'hémorragie du post-partum, il est important d'anticiper la prise en charge avant l'accouchement.
Cette anticipation peut comprendre :
- l'identification des facteurs de risque hémorragique ;
- la correction d'une éventuelle anémie ou carence martiale ;
- la réalisation du bilan immuno-hématologique réglementaire ;
- l'identification des patientes présentant des anticorps irréguliers ;
- l'organisation de l'accouchement dans une structure disposant des compétences et des moyens nécessaires lorsque le risque hémorragique est élevé.
La HAS précise notamment que les femmes présentant un haut risque d'HPP doivent être prises en charge dans une structure disposant des moyens adaptés, notamment d'un accès aux produits sanguins labiles, aux soins intensifs et, si nécessaire, à la chirurgie ou à l'embolisation.