Les transfusions sanguines en chirurgie sont principalement réalisées dans les périodes pré-, per- et postopératoires, notamment par les équipes d’anesthésie-réanimation.

La décision de transfuser des concentrés de globules rouges (CGR) ne repose pas uniquement sur une valeur d’hémoglobine. Elle doit prendre en compte le taux d’hémoglobine, l’existence et l’importance d'une hémorragie, l’état hémodynamique du patient, les signes cliniques de mauvaise tolérance de l’anémie ainsi que les éventuelles comorbidités cardiovasculaires ou respiratoires.

Chez l’adulte stable en chirurgie non cardiaque, une stratégie transfusionnelle restrictive est généralement recommandée. Un seuil d’environ 7 g/dL peut être retenu chez la majorité des patients, avec un seuil pouvant être adapté, notamment autour de 8 g/dL, chez certains patients présentant des comorbidités cardiovasculaires ou une mauvaise tolérance clinique. En chirurgie cardiaque, un seuil situé autour de 7,5 à 8 g/dL est recommandé en postopératoire. La décision doit toutefois rester individualisée en fonction du contexte clinique.

Ainsi, une concentration d’hémoglobine supérieure à 10 g/dL ne constitue généralement pas une indication à la transfusion en elle-même, tandis qu’une concentration inférieure à 7 g/dL ne signifie pas que la transfusion doit être réalisée systématiquement sans tenir compte du contexte clinique.

Les signes pouvant témoigner d’une mauvaise tolérance de l’anémie sont notamment une tachycardie persistante, une hypotension, une dyspnée, des signes d’ischémie myocardique, une altération de la vigilance ou des signes d’hypoperfusion tissulaire. Ils doivent être interprétés dans le contexte clinique global du patient.

Situations particulières

• Chez un patient jeune, sans comorbidité cardiovasculaire, la décision transfusionnelle repose principalement sur le taux d’hémoglobine, l’importance de l’hémorragie et la tolérance clinique. Une tachycardie persistante, une hypotension ou des signes d’hypoperfusion malgré la correction de l’hypovolémie peuvent conduire à envisager une transfusion.
• Chez un patient âgé ou présentant une pathologie cardiovasculaire, la tolérance de l’anémie peut être moindre. L’apparition ou l’aggravation de signes d’ischémie myocardique, de troubles neurologiques ou d’une insuffisance cardiaque doit être prise en compte dans la décision transfusionnelle.
• Chez un patient présentant une insuffisance cardiaque ou respiratoire, la tolérance clinique de l’anémie doit être particulièrement surveillée. Une dyspnée, une altération de la vigilance, une hypotension persistante ou des signes d’hypoperfusion peuvent conduire à une décision transfusionnelle adaptée au contexte.
• Les traitements susceptibles de limiter les mécanismes compensateurs de l’anémie, notamment certains bêtabloquants, doivent être pris en compte dans l’évaluation clinique, sans constituer à eux seuls une indication à la transfusion.

Lors d’une chirurgie à risque hémorragique, la surveillance répétée de l’hémoglobine, de l’état hémodynamique et des pertes sanguines permet d’adapter rapidement la stratégie transfusionnelle.

Patient Blood Management

Ces dernières années, l’évolution des pratiques médicales et la volonté de limiter les transfusions inutiles ont conduit au développement du concept de Patient Blood Management (PBM), également appelé gestion personnalisée du capital sanguin.

Il s’agit d’une approche multidisciplinaire visant à optimiser la prise en charge du patient avant, pendant et après une intervention chirurgicale. Elle repose sur trois piliers :

1. Optimiser la masse sanguine du patient, notamment en recherchant et en traitant une anémie ou une carence martiale préopératoire ;
2. Réduire les pertes sanguines, notamment par une optimisation de l’hémostase et l'utilisation de stratégies d'épargne sanguine lorsque cela est indiqué ;
3. Améliorer la tolérance de l’anémie, afin de limiter le recours à une transfusion non nécessaire.

Une recherche d’anémie et de carence martiale doit donc être réalisée suffisamment tôt avant une chirurgie présentant un risque hémorragique important. Lorsque cela est possible, le traitement de l’anémie doit être entrepris plusieurs semaines avant l’intervention afin de permettre une correction efficace.

Les recommandations HAS publiées en 2025-2026 privilégient notamment la recherche d’une carence martiale chez les patients présentant une hémoglobine inférieure à 13 g/dL, particulièrement lorsqu’une perte sanguine importante est prévisible. Le fer intraveineux peut être privilégié lorsqu’une correction rapide est nécessaire.

L’objectif du PBM est ainsi de réduire les transfusions évitables tout en améliorant la sécurité et les résultats de la prise en charge chirurgicale.

Transfusion péri-opératoire

L’anémie péri-opératoire peut être associée à une augmentation du risque de complications cardiovasculaires, infectieuses et chirurgicales. Sa prise en charge repose donc en priorité sur la recherche et le traitement de sa cause.

Lorsqu’une anémie est identifiée avant une intervention programmée, plusieurs traitements peuvent être envisagés selon son origine, notamment une supplémentation en fer, de préférence intraveineuse dans certaines situations, et plus rarement un agent stimulant l’érythropoïèse chez des patients sélectionnés. Ces traitements permettent de réduire les besoins transfusionnels lorsque leur utilisation est appropriée.

Pendant la période péri-opératoire, la décision de transfuser des CGR doit tenir compte de deux éléments principaux :

• l’état clinique actuel du patient et sa tolérance de l’anémie ;
• l’importance et la dynamique des pertes sanguines liées à la chirurgie.

En l’absence d’hémorragie active et chez un patient stable, une stratégie transfusionnelle restrictive est généralement privilégiée. Chez la majorité des patients adultes hospitalisés après une chirurgie non cardiaque, un seuil de l’ordre de 7 à 8 g/dL est recommandé, avec adaptation selon les comorbidités et la tolérance clinique.

En chirurgie cardiaque, un seuil postopératoire situé autour de 7,5 à 8 g/dL est recommandé chez les patients stables.

Chez les patients présentant une pathologie cardiovasculaire, le seuil transfusionnel doit être individualisé. Il n’est donc pas recommandé de maintenir systématiquement l’hémoglobine à 10 g/dL chez tous les patients coronariens, insuffisants cardiaques ou traités par bêtabloquants.

Lorsque la transfusion est indiquée chez un patient stable, la stratégie recommandée consiste généralement à administrer un CGR à la fois, puis à réévaluer l’état clinique et biologique du patient, sauf en cas d’hémorragie active importante ou de situation nécessitant une transfusion plus rapide.

Transfusion de plaquettes en chirurgie

La décision de transfuser des plaquettes dépend du taux de plaquettes, du risque hémorragique, du type d’intervention et de l’existence d’une hémorragie active.

Pour la plupart des interventions chirurgicales, un seuil de l’ordre de 50 G/L peut être retenu comme référence, mais ce seuil doit être adapté au contexte clinique et au type de chirurgie.

Pour certaines interventions à haut risque hémorragique, notamment en neurochirurgie, des seuils plus élevés peuvent être nécessaires. Les recommandations disponibles retiennent notamment un objectif d'au moins 100 G/L pour les neurochirurgies majeures et certaines chirurgies de l’œil.

Chez un patient présentant une thrombopénie, la décision ne doit donc pas reposer uniquement sur le chiffre de la numération plaquettaire, mais également sur le contexte clinique et le risque hémorragique associé à l’intervention.

Transfusion post-opératoire

Il n’existe pas de seuil unique permettant de décider d’une transfusion sanguine chez tous les patients en période postopératoire.

La décision doit prendre en compte :

• le taux d’hémoglobine ;
• les pertes sanguines per- et postopératoires ;
• l’existence d’une hémorragie active ;
• l’état hémodynamique du patient ;
• les symptômes liés à l’anémie ;
• les comorbidités cardiovasculaires et respiratoires ;
• les transfusions déjà réalisées.

Chez les patients adultes hospitalisés et cliniquement stables après une chirurgie non cardiaque, la HAS recommande une stratégie transfusionnelle restrictive avec un taux d’hémoglobine généralement compris entre 7 et 8 g/dL, à adapter aux comorbidités et à la tolérance clinique.

Chez les patients de soins critiques, un seuil de 7 g/dL est généralement recommandé, y compris chez les patients septiques, en l’absence de situation particulière justifiant une stratégie différente.

Après une chirurgie cardiaque, un seuil situé entre 7,5 et 8 g/dL est recommandé chez les patients stables.

La présence d’une maladie cardiovasculaire ne signifie donc pas automatiquement que l’hémoglobine doit être maintenue au-dessus de 10 g/dL. La décision doit être individualisée en fonction de la situation clinique, de la tolérance de l’anémie et de l’état hémodynamique.

Lorsqu’une transfusion de CGR est indiquée chez un patient stable, il est recommandé de privilégier une transfusion unité par unité, avec une réévaluation clinique et biologique après chaque unité, sauf en cas d’hémorragie active importante ou de situation nécessitant une transfusion plus rapide.