La transfusion sanguine est considérée massive lorsque le nombre de transfusions en Concentrés de Globules Rouges (CGR) est supérieur à 10 CGR en 24h ou en cas de remplacement de la moitié de la masse sanguine en moins de 3 heures. Le but, d’une part, est la restauration d’une hémostase biologique, et d’autre part, le maintien d’un transport en oxygène aux tissus. Dans ce cas, l'association de CGR et de plasma doit être réalisée dans un ratio CGR/PFC compris entre 2/1 et 1/1 afin de corriger une coagulopathie souvent précoce dans les hémorragies massives. Il est également recommandé de mettre en œuvre une transfusion de plaquettes précoce.
Coagulopathie
La coagulopathie lors d'une hémorragie massive a plusieurs facteurs :
- Consommation des facteurs de coagulation et des plaquettes
- Dilution des facteurs de coagulation et des plaquettes
- Hypothermie
- Acidose
- Hypocalcémie (transfusion sanguine et dilution)
- Hématocrite bas
- Lésions traumatiques spécifiques (hématome rétropéritonéal, traumatisme crânien, contusion pulmonaire, embolie graisseuse)
- Traitement anticoagulant, antiagrégant plaquettaire, ou interférant avec le facteur Von Willebrand
- Déficit congénital de l’hémostase.
Particularité de ces transfusions
La difficulté face à une hémorragie massive est de pouvoir transfuser rapidement les produits sanguins labiles afin de laisser la plus grande chance de survie au patient. Afin que l'organisation dans ce genre de cas ne ralentisse pas les transfusions sanguines, il est préférable de réaliser des protocoles de transfusion massive dans les établissements prenant en charge habituellement des patients en hémorragie sévère. Ces protocoles doivent permettre les délais d'initiation de la transfusion (transporteur, décongélation des plasmas ...) qui devront prendre en considération les difficultés des établissements de transfusions sanguines en matière de disponibilité de concentrés de plaquettes et de délai de décongélation des plasmas.
Lorsque le délai d'approvisionnement en plasma est trop long vis-à-vis de l'état du patient, l'apport de fibrinogène et/ou d'autres facteurs de la coagulation (CCP) pourrait être une solution de sauvetage. L'apport d'acide tranexamique à la phase initiale du choc hémorragique grave peut également participer à l'amélioration du pronostic, en particulier en traumatologie (source : Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage) et en obstétrique (source : High-dose tranexamic acid reduces blood loss in postpartum haemorrhage).
Cette transfusion massive, nécessaire pour le maintien de la coagulation et du transport en oxygène, peut entraîner des complications telles que des hypocalcémies du fait de la présence de citrate (chélateur du calcium) dans les produits sanguins, notamment des plasmas frais congelés (PFC). De plus, les complications comme le TRALI augmentent aussi, principalement en proportion du nombre de PFC transfusés.