La transfusion en urgence vitale correspond à une situation dans laquelle l'état clinique du patient nécessite la mise à disposition rapide de produits sanguins labiles (PSL). Elle peut notamment être nécessaire en cas d'hémorragie aiguë ou de choc hémorragique, mais également dans d'autres situations d'anémie aiguë sévère ou de déglobulisation mettant en jeu le pronostic vital.
Dans le contexte d'une hémorragie sévère, la prise en charge transfusionnelle a plusieurs objectifs : restaurer une capacité suffisante de transport de l'oxygène grâce aux concentrés de globules rouges (CGR), contribuer à la correction de la coagulopathie par l'administration adaptée de plasma et de fibrinogène et maintenir un nombre suffisant de plaquettes lorsque cela est nécessaire.
La transfusion ne constitue toutefois qu'un élément de la prise en charge. Le contrôle rapide de la source du saignement, la restauration de la perfusion tissulaire et la correction des troubles de l'hémostase sont également essentiels. Le plasma thérapeutique ne doit pas être considéré comme un simple produit de remplissage vasculaire.
Dans certaines situations, notamment lors d'une hémorragie massive ou d'un choc hémorragique, tout retard dans la prise en charge transfusionnelle peut compromettre le pronostic vital. Il est donc indispensable que les établissements susceptibles de prendre en charge de telles situations disposent de procédures permettant une mise à disposition rapide des PSL.
L'administration successive de CGR, de plasma, de fibrinogène et de concentrés plaquettaires peut être nécessaire lorsque le saignement est important ou persistant. La stratégie transfusionnelle doit être adaptée à la situation clinique et aux résultats biologiques disponibles.
Organisation de l'urgence transfusionnelle
Les établissements de santé doivent disposer d'une organisation adaptée à leur activité et à leur niveau de risque hémorragique. Cette organisation est définie en collaboration avec l'établissement de transfusion sanguine de référence et précise notamment les modalités de prescription, d'alerte, de délivrance, de transport et de réception des PSL.
La proximité géographique avec un établissement de transfusion sanguine peut faciliter l'approvisionnement, mais elle ne constitue pas la seule modalité d'organisation. Certains établissements disposent notamment d'un dépôt de sang, dont les modalités de fonctionnement sont définies réglementairement. Les dépôts d'urgence peuvent notamment conserver des CGR de groupe O et, selon les besoins et les autorisations, du plasma de groupe AB ou du plasma lyophilisé.
Une communication efficace entre l'établissement de santé, le dépôt de sang lorsqu'il existe et l'établissement de transfusion sanguine est essentielle. Elle permet notamment d'anticiper la demande, d'adapter les produits disponibles à la situation clinique et de réduire les délais de mise à disposition des PSL.
Cette organisation est particulièrement importante dans les établissements prenant en charge des hémorragies potentiellement graves, notamment les établissements disposant d'une activité de chirurgie, de traumatologie ou d'obstétrique.
L'hémorragie obstétricale constitue notamment une situation majeure d'urgence transfusionnelle. Sa prise en charge nécessite une organisation anticipée et une coordination étroite entre les équipes obstétricales, anesthésiques, biologiques et transfusionnelles.
Les différents niveaux d'urgence transfusionnelle
L'urgence transfusionnelle est précisée par le médecin prescripteur et doit être clairement indiquée sur la prescription de PSL. Trois niveaux d'urgence sont définis :
Urgence vitale immédiate
L'urgence vitale immédiate (UVI) correspond à une situation dans laquelle les PSL doivent être délivrés sans délai.
Dans cette situation, les PSL peuvent être délivrés avant la connaissance des résultats des examens immuno-hématologiques prétransfusionnels réglementaires.
Lorsque les résultats de groupage ou de recherche d'anticorps ne sont pas disponibles et qu'une transfusion de CGR est immédiatement nécessaire, des CGR d'urgence peuvent être utilisés selon les protocoles en vigueur. En particulier, les CGR de groupe O RhD négatif et K négatif constituent une référence pour l'urgence extrême ; selon la situation clinique et les disponibilités, des CGR O RhD positif peuvent également être utilisés dans certaines circonstances.
Les prélèvements destinés aux examens immuno-hématologiques doivent être réalisés avant la transfusion lorsque cela est possible, mais ils ne doivent jamais retarder une transfusion indispensable à la survie du patient.
Urgence vitale
L'urgence vitale (UV) correspond à une situation dans laquelle le délai d'obtention des PSL doit être inférieur ou égal à 30 minutes.
Les CGR sont délivrés en fonction des résultats immuno-hématologiques disponibles. Lorsque la RAI n'est pas encore disponible, la délivrance peut être réalisée sans attendre son résultat si la situation clinique ne permet pas de différer la transfusion.
Les examens immuno-hématologiques doivent alors être poursuivis parallèlement afin de permettre, dès que possible, une sélection des CGR adaptée aux caractéristiques immunologiques du patient.
Urgence relative
L'urgence relative correspond à une situation dans laquelle le délai d'obtention des PSL est généralement de l'ordre de deux à trois heures. Ce délai permet, dans la plupart des situations, de réaliser les examens immuno-hématologiques prétransfusionnels nécessaires avant la délivrance des produits.
La situation clinique pouvant évoluer rapidement, le niveau d'urgence peut être réévalué et modifié à tout moment.
Prescription des produits sanguins labiles
Lorsque des PSL sont prescrits en urgence, le degré d'urgence doit être clairement mentionné sur la prescription.
La prescription doit également permettre l'identification sans ambiguïté du patient, du prescripteur et des produits demandés. Les modalités précises de prescription et de transmission sont définies par la réglementation et les procédures de l'établissement.
La communication de l'urgence au laboratoire et au site chargé de la délivrance des PSL est essentielle afin que les produits puissent être préparés et délivrés dans les délais correspondant au niveau d'urgence.
Examens immuno-hématologiques en situation d'urgence
Même lorsqu'une transfusion doit être réalisée sans attendre les résultats des examens immuno-hématologiques, les prélèvements destinés au bilan prétransfusionnel doivent être effectués le plus rapidement possible et, lorsque les conditions le permettent, avant l'administration des premiers CGR.
Ces prélèvements permettent notamment de réaliser ou de compléter :
- la détermination du groupe sanguin ABO et RhD ;
- les examens immuno-hématologiques réglementaires nécessaires à la transfusion ;
- la recherche d'anticorps dirigés contre les antigènes érythrocytaires (RAI) ;
- selon les situations, les examens complémentaires nécessaires à la sélection de CGR adaptés.
La réalisation du prélèvement avant la transfusion est particulièrement importante car l'administration préalable de CGR peut compliquer l'interprétation des examens immuno-hématologiques, notamment en raison de la présence d'hématies transfusées dans l'échantillon du patient.
Toutefois, en urgence vitale immédiate, l'absence de prélèvement préalable ne doit pas retarder une transfusion indispensable à la survie du patient. La transfusion d'urgence doit alors être réalisée conformément au protocole de l'établissement, tandis que les prélèvements sont effectués dès que possible.
Poursuite de la transfusion après l'urgence initiale
Dès que les résultats immuno-hématologiques sont disponibles, la stratégie transfusionnelle doit être adaptée aux caractéristiques du patient.
La sélection des CGR tient notamment compte :
- du groupe ABO et du RhD ;
- du phénotype érythrocytaire lorsque celui-ci est disponible et pertinent ;
- des éventuels anticorps identifiés ;
- des antécédents transfusionnels ;
- des besoins particuliers liés au contexte clinique ;
- des protocoles transfusionnels de l'établissement.
L'objectif est de délivrer des CGR immunologiquement compatibles avec le patient et, lorsque cela est indiqué, de prévenir l'apparition de nouveaux allo-anticorps.
Il n'est donc pas nécessaire de parler systématiquement de transfusion « iso-phénotype ». La stratégie doit plutôt être adaptée aux caractéristiques immuno-hématologiques du patient.
La connaissance rapide du groupe sanguin permet également de limiter l'utilisation prolongée de CGR de groupe O, notamment de CGR O RhD négatif, qui doivent être préservés autant que possible pour les situations où ils sont réellement nécessaires.
Importance de l'anticipation
La prise en charge d'une urgence transfusionnelle repose largement sur l'anticipation. Les établissements susceptibles de prendre en charge des hémorragies sévères doivent disposer de procédures précisant notamment :
- les critères d'activation de l'urgence transfusionnelle ;
- les modalités de contact avec le laboratoire, le dépôt de sang et/ou l'établissement de transfusion sanguine ;
- les modalités de délivrance des CGR et des autres PSL ;
- les produits disponibles immédiatement sur site ;
- les modalités de transport des PSL ;
- les modalités de réalisation et d'acheminement des prélèvements immuno-hématologiques ;
- les responsabilités respectives des différents professionnels ;
- les modalités de réévaluation et de désactivation de l'urgence.
Cette organisation permet de réduire les délais tout en maintenant la sécurité transfusionnelle.
L'urgence transfusionnelle impose ainsi de trouver un équilibre entre rapidité et sécurité : lorsqu'une transfusion est immédiatement nécessaire, la priorité est de ne pas retarder un traitement potentiellement vital ; parallèlement, les examens immuno-hématologiques doivent être réalisés le plus rapidement possible afin de permettre une adaptation progressive des produits sanguins aux caractéristiques du patient