Au cours de la grossesse, l’immuno-hématologie joue un rôle important, notamment dans la recherche et le suivi des anticorps présents dans le sang de la patiente, dans la prévention des allo-immunisations fœto-maternelles et dans la prise en charge transfusionnelle en cas d’hémorragie lors de l’accouchement.
Allo-immunisation
L’allo-immunisation fœto-maternelle est liée au passage d’hématies fœtales dans la circulation sanguine maternelle. Ce phénomène est appelé hémorragie fœto-maternelle (HFM).
Le passage d’hématies fœtales peut survenir dès les premiers mois de la grossesse, généralement en faible quantité, mais il peut être plus important lors de l’accouchement ou dans certaines situations obstétricales, notamment lors d’une interruption volontaire de grossesse (IVG), d’une fausse couche ou de certains gestes invasifs.
Les hématies fœtales présentes dans le sang maternel peuvent notamment être mises en évidence et quantifiées à l’aide du test de Kleihauer.
L’allo-immunisation fœto-maternelle peut être comparée à une situation transfusionnelle particulière. En effet, les hématies fœtales expriment des antigènes hérités du père et qui peuvent être absents chez la mère. La mère peut donc développer des anticorps dirigés contre ces antigènes.
L’immunisation peut concerner différents antigènes érythrocytaires présents chez le fœtus, y compris, dans de rares situations, un antigène de faible fréquence hérité du père.
Une première grossesse peut donc conduire à une immunisation maternelle sans conséquence immédiate importante pour le fœtus. En revanche, lors d’une grossesse ultérieure, les anticorps maternels préexistants peuvent traverser le placenta et atteindre la circulation fœtale. Ils peuvent alors entraîner une maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né (MHFN/MHNN) si le fœtus possède l’antigène correspondant.
Lorsqu’une allo-immunisation est détectée au cours de la grossesse, un suivi de l’anticorps est nécessaire afin d’évaluer le risque pour le fœtus. Tous les anticorps ne présentent pas le même risque.
Les IgG sont les principales immunoglobulines responsables des maladies hémolytiques fœtales et néonatales, car elles sont capables de traverser la barrière placentaire. Le risque dépend également de la spécificité de l’anticorps, de son niveau d’activité et de la présence de l’antigène correspondant chez le fœtus.
Les anticorps les plus fréquemment impliqués dans les maladies hémolytiques fœtales et néonatales appartiennent notamment aux systèmes Rhésus (RH), Kell (KEL), Duffy (FY), Kidd (JK) et MNS.
Lorsqu’un anticorps de type IgG est identifié chez la mère, il est donc indispensable d’évaluer son potentiel de dangerosité pour le fœtus. Plusieurs examens peuvent être utilisés pour suivre l’évolution de l’immunisation au cours de la grossesse, notamment le titrage et, pour certains anticorps, le dosage pondéral.
Ces examens peuvent être associés à la détermination du génotype fœtal afin de rechercher la présence de l’antigène correspondant chez le fœtus et ainsi mieux évaluer le risque de maladie hémolytique.
L’antigène RH1 (D) est l’un des principaux antigènes responsables d’allo-immunisation au cours de la grossesse.
La compatibilité ABO entre la mère et le fœtus peut également influencer le risque d’immunisation. Lorsque les hématies fœtales sont incompatibles avec les anticorps ABO naturels de la mère, elles peuvent être éliminées plus rapidement de la circulation maternelle, ce qui pourrait limiter la présentation d’autres antigènes érythrocytaires au système immunitaire maternel.
Injection d'immunoglobuline anti-RH1 (anti-D)
Afin de prévenir l’allo-immunisation contre l’antigène RH1, une prophylaxie par immunoglobulines anti-RH1 (anti-D) est proposée aux femmes RH:-1 non déjà immunisées contre l’antigène RH1, selon les recommandations et les situations obstétricales concernées.
Le passage d’hématies fœtales dans la circulation maternelle peut survenir au cours de la grossesse. Il est généralement faible en début de grossesse mais peut augmenter au cours des deuxième et troisième trimestres et être particulièrement important lors de l’accouchement.
L’administration d’immunoglobulines anti-RH1 permet de prévenir l’immunisation maternelle contre l’antigène RH1. Elle agit en favorisant l’élimination des hématies fœtales RH1 positives présentes dans la circulation maternelle avant qu’elles ne puissent entraîner une réponse immunitaire maternelle.
Cette prophylaxie ne protège cependant pas contre les allo-immunisations dirigées contre les autres antigènes érythrocytaires.
La prophylaxie anti-RH1 est notamment indiquée chez les femmes RH:-1 non immunisées dans certaines situations pouvant entraîner une hémorragie fœto-maternelle, notamment après une fausse couche, une interruption de grossesse, certains gestes invasifs ou un traumatisme.
L’importance du passage d’hématies fœtales peut notamment être évaluée par un test de Kleihauer. En cas d’hémorragie fœto-maternelle importante, la dose d’immunoglobulines anti-RH1 peut devoir être adaptée à la quantité estimée d’hématies fœtales passées dans la circulation maternelle.
En dehors de ces situations, une prophylaxie systématique peut être proposée au cours du troisième trimestre, selon les recommandations en vigueur.
Après l’accouchement, si le nouveau-né est RH1 positif et que la mère est RH:-1 non immunisée, une prophylaxie postnatale est réalisée dans le délai recommandé afin de prévenir une immunisation maternelle.
Avant l’administration d’une prophylaxie anti-RH1, il est important de réaliser une recherche d’anticorps irréguliers (RAI) afin de rechercher une éventuelle immunisation maternelle préexistante.
Suivi de la femme enceinte
En complément de la prophylaxie par immunoglobulines anti-RH1 lorsqu’elle est indiquée, la femme enceinte bénéficie d’un suivi immuno-hématologique au cours de la grossesse.
La recherche d’anticorps irréguliers (RAI) permet de dépister une éventuelle allo-immunisation et d’identifier les anticorps susceptibles de présenter un risque pour le fœtus.
Chez les femmes RH:1, le groupage sanguin et la première RAI sont
réalisés au cours du premier trimestre. Une nouvelle RAI est ensuite réalisée au cours de la grossesse selon les recommandations en vigueur et le contexte clinique.
Chez les femmes RH:-1, la surveillance est généralement plus rapprochée, notamment en raison du risque d’allo-immunisation contre l’antigène RH1. Le groupage sanguin et la RAI sont réalisés au premier trimestre, puis d’autres RAI sont effectuées au cours de la grossesse selon le calendrier réglementaire et le contexte clinique.
Si un anticorps est détecté lors d’une RAI, son identification et l’évaluation de son potentiel immunologique permettent d’adapter la surveillance de la grossesse. Lorsque l’anticorps présente un risque pour le fœtus, un suivi plus rapproché peut être mis en place, pouvant notamment comprendre un suivi du titre ou de la concentration de l’anticorps ainsi qu’une évaluation du statut antigénique fœtal.