Groupage-phénotypage des femmes enceintes
Le groupage sanguin et le phénotypage des femmes enceintes doivent être connus afin de déterminer les modalités de surveillance au cours de la grossesse. En effet, les femmes Rh(D) négatif [RH:-1] présentent un risque d’allo-immunisation vis-à-vis de l’antigène D [RH:1] si le fœtus est Rh(D) positif.
Le groupage ABO ainsi que le phénotypage des systèmes Rhésus (RH) et Kell (KEL) font partie des examens réalisés dans le cadre du suivi immuno-hématologique de la grossesse. La connaissance du groupe sanguin est également essentielle au moment de l’accouchement afin de permettre une prise en charge transfusionnelle rapide en cas d’hémorragie importante.
Recherche d'anticorps
La recherche d’anticorps irréguliers (RAI) est indispensable au cours de la grossesse afin de rechercher une éventuelle allo-immunisation dirigée contre des antigènes érythrocytaires.
Cette recherche permet notamment d’identifier les anticorps maternels susceptibles de provoquer une incompatibilité fœto-maternelle et, dans certains cas, une maladie hémolytique du fœtus ou du nouveau-né (MHNN).
La fréquence des RAI au cours de la grossesse dépend notamment du groupe Rh(D) de la mère, de ses antécédents immuno-hématologiques et de la présence éventuelle d’un anticorps identifié lors d'un examen antérieur. Chez les femmes Rh(D) négatif, une surveillance particulière est mise en place.
Titrage et dosage pontéral
Le titrage et, lorsque cela est indiqué, le dosage pondéral apportent des informations complémentaires lorsqu’une femme enceinte présente une allo-immunisation susceptible d’avoir des conséquences sur le fœtus.
Le titrage est une méthode semi-quantitative. Il consiste à réaliser des dilutions successives du sérum ou du plasma de la patiente afin de déterminer la dilution maximale à laquelle l’anticorps reste détectable.
Pour le suivi de l’allo-immunisation fœto-maternelle, ce sont principalement les anticorps de type IgG qui présentent un intérêt, car ils peuvent traverser la barrière placentaire.
Dans certaines méthodes, le sérum ou le plasma de la patiente est mis en contact avec des hématies portant l’antigène correspondant à l’anticorps recherché. Après incubation à 37 °C, la réaction est révélée à l’aide d’une antiglobuline humaine, notamment anti-IgG.
Le titrage permet donc d’évaluer l’activité de l’anticorps et surtout d’en suivre l’évolution au cours de la grossesse. Pour permettre une comparaison fiable entre les différents prélèvements, il est important de conserver les mêmes conditions techniques et de comparer les résultats avec ceux obtenus précédemment.
Le dosage pondéral apporte une information quantitative supplémentaire. Il permet de déterminer la concentration de l’anticorps dans le sérum ou le plasma de la patiente en la comparant à un étalon de concentration connue. Cette méthode permet donc d’obtenir une estimation plus précise de la concentration de l’anticorps.
L’interprétation des résultats dépend toutefois de la spécificité de l’anticorps, de la méthode utilisée et du contexte clinique. Les résultats doivent être interprétés en collaboration avec une équipe spécialisée dans le suivi des allo-immunisations fœto-maternelles.
Test de Kleihauer
Le test de Kleihauer permet de mettre en évidence et de quantifier les globules rouges fœtaux présents dans le sang maternel. Il est notamment utilisé pour évaluer l’importance d’une hémorragie fœto-maternelle et adapter, lorsque cela est nécessaire, la prévention de l’allo-immunisation anti-D chez une femme Rh(D) négatif.
La présence d’un faible nombre d’hématies fœtales dans la circulation maternelle peut être physiologique au cours de la grossesse. Pour distinguer les hématies fœtales des hématies maternelles, le test repose sur une différence de résistance entre l’hémoglobine fœtale (HbF) et l’hémoglobine adulte (HbA) à un traitement acide.
Les hématies de la patiente sont diluées puis étalées sur une lame afin de réaliser un frottis. Après fixation, le frottis est soumis à un traitement acide permettant d’éliminer principalement l’hémoglobine adulte. L’hémoglobine fœtale, plus résistante à ce traitement, reste présente dans les hématies fœtales et peut ensuite être colorée.
Les hématies contenant de l’HbF apparaissent alors colorées au microscope, ce qui permet d’estimer leur proportion parmi les hématies maternelles.
Le résultat du test de Kleihauer permet d’évaluer l’importance de l’hémorragie fœto-maternelle et d’adapter, si nécessaire, la dose d’immunoglobulines anti-D chez une femme Rh(D) négatif.
Cependant, le test de Kleihauer ne permet pas de déterminer le statut Rh(D) du fœtus. Il ne permet donc pas, à lui seul, de savoir si une prophylaxie anti-D est nécessaire en fonction du statut Rh(D) fœtal. La détermination du génotype RHD fœtal à partir du sang maternel peut apporter cette information.
Génotype fœtal
La détermination du génotype fœtal ne relève pas directement des techniques classiques d’immuno-hématologie, mais elle présente un intérêt majeur dans le suivi des femmes Rh(D) négatif.
Le génotype RHD fœtal peut être déterminé à partir d’un prélèvement sanguin maternel grâce à l’analyse de l’ADN fœtal circulant. Cette analyse repose notamment sur des techniques de biologie moléculaire telles que la PCR.
L’objectif est de déterminer si le fœtus est RHD positif ou RHD négatif. Cette information permet notamment d’adapter la prise en charge d’une femme Rh(D) négatif et la stratégie de prévention de l’allo-immunisation anti-D.
Si le fœtus est RHD négatif, il n’existe pas de risque d’allo-immunisation maternelle dirigée contre l’antigène D fœtal. À l’inverse, si le fœtus est RHD positif, une surveillance et une prévention adaptées peuvent être mises en place chez une mère Rh(D) négatif non immunisée.
Le génotypage RHD fœtal peut également être particulièrement utile chez une femme déjà immunisée, car la présence ou l’absence de l’antigène D chez le fœtus permet d’évaluer le risque de maladie hémolytique fœtale.
Recherche d'une prophylaxie anti-RH1 passif
Chez une femme Rh(D) négatif ayant reçu une prophylaxie par immunoglobulines anti-D, une RAI peut mettre en évidence un anti-D correspondant à l’anticorps administré.
Il est alors nécessaire de déterminer si cet anti-D est un anticorps passif, provenant de la prophylaxie, ou s’il correspond à une allo-immunisation maternelle active.
L’identification d’un anti-D après administration d’immunoglobulines anti-D ne permet pas, à elle seule, de distinguer avec certitude ces deux situations. C’est pourquoi il est particulièrement important de disposer d’une RAI réalisée avant l’administration de la prophylaxie, lorsque cela est possible.
Lorsque la RAI pré-prophylaxie n’est pas disponible, l’interprétation repose sur plusieurs éléments : la date d’administration de l’immunoglobuline anti-D, la concentration ou le titre de l’anti-D, son évolution dans le temps et le contexte clinique.
Des techniques de microtitrage peuvent être utilisées dans certaines situations pour aider à distinguer un anti-D passif d’une allo-immunisation maternelle.
La prophylaxie par immunoglobulines anti-D est destinée à prévenir l’allo-immunisation chez les femmes Rh(D) négatif non immunisées lorsqu’elles sont exposées à des hématies Rh(D) positif. Elle est notamment indiquée après l’accouchement d’un enfant Rh(D) positif, dans les 72 heures suivant l’accouchement, ainsi que dans différentes situations exposant à une hémorragie fœto-maternelle.
Groupage-phénotypage du nouveau-né
Le groupage sanguin et le phénotypage du nouveau-né sont notamment réalisés lorsque la mère est Rh(D) négatif, lorsqu’une allo-immunisation maternelle est connue ou lorsqu’une situation clinique évoque une maladie hémolytique du nouveau-né.
L’objectif est notamment de déterminer le statut Rh(D) du nouveau-né. Lorsque le nouveau-né est Rh(D) positif et que la mère est Rh(D) négatif non immunisée, une prophylaxie par immunoglobulines anti-D peut être indiquée afin de prévenir une allo-immunisation maternelle.
La détermination du groupe et du phénotype du nouveau-né permet également de rechercher une éventuelle incompatibilité entre les antigènes érythrocytaires maternels et ceux de l’enfant.
Lorsqu’un anticorps maternel est identifié, la présence de l’antigène correspondant sur les hématies du nouveau-né constitue un élément important pour évaluer le risque de maladie hémolytique du nouveau-né.
Un test direct à l’antiglobuline (TDA) peut également être réalisé afin de rechercher une sensibilisation des hématies du nouveau-né par des immunoglobulines ou du complément.
TDA et élution chez le nouveau-né
Lorsqu’une incompatibilité fœto-maternelle est suspectée à la naissance, notamment en présence de signes évocateurs d’une maladie hémolytique, un test direct à l’antiglobuline (TDA) peut être réalisé sur les hématies du nouveau-né.
Un TDA positif indique que les globules rouges de l’enfant sont sensibilisés in vivo par des immunoglobulines et/ou du complément. Ce résultat doit être interprété en fonction du contexte clinique et biologique et ne signifie pas, à lui seul, qu’une hémolyse est nécessairement présente.
Lorsqu’une sensibilisation par des IgG est mise en évidence et qu’il est nécessaire d’en déterminer la spécificité, une élution peut être réalisée. Cette technique permet de décrocher les anticorps fixés sur les hématies du nouveau-né afin de les analyser et d’identifier leur spécificité.
L’ensemble de ces examens permet ainsi de rechercher une éventuelle incompatibilité immunologique entre la mère et son enfant et de contribuer à la prise en charge adaptée du nouveau-né.