Les découvertes en immuno-hématologie érythrocytaire (IHE) ont initialement été réalisées pour améliorer la sécurité des transfusions sanguines et permettre de transfuser les patients dans les meilleures conditions de compatibilité.
La découverte de nombreux antigènes de groupes sanguins, la caractérisation de leurs anticorps et les progrès de la génétique et de la biologie moléculaire ont progressivement élargi le champ d'application de l'immuno-hématologie.
Aujourd'hui, l'immuno-hématologie érythrocytaire intervient notamment dans :
- la sécurité transfusionnelle ;
- le suivi immuno-hématologique de la grossesse ;
- le diagnostic des maladies hémolytiques fœtales et néonatales ;
- l'exploration de certaines situations rencontrées en transplantation d'organes ;
- le diagnostic et l'exploration des anémies hémolytiques auto-immunes.
La transfusion sanguine
L'immuno-hématologie constitue une composante essentielle de la sécurité transfusionnelle.
Chez le donneur, différents examens immuno-hématologiques permettent de caractériser les produits sanguins destinés à la transfusion, notamment leur groupe ABO-RH1 et, selon les produits et les indications, leur profil antigénique érythrocytaire. En France, le phénotypage RH-KEL1 constitue notamment un examen de référence pour la caractérisation érythrocytaire.
Chez le receveur, les examens d'immuno-hématologie permettent de déterminer le groupe sanguin et d'identifier d'éventuels anticorps dirigés contre des antigènes érythrocytaires. La recherche d'anticorps anti-érythrocytaires (RAI) constitue ainsi un examen essentiel de la sécurité transfusionnelle.
Lorsque la RAI met en évidence un anticorps ou lorsque le contexte immuno-hématologique est particulier, des examens complémentaires peuvent être nécessaires : identification de l'anticorps, phénotypage ou génotypage érythrocytaire, titrage de certains anticorps, épreuve de compatibilité ou exploration spécialisée.
L'objectif de ces examens est de sélectionner des produits sanguins compatibles avec le profil immuno-hématologique du patient et de réduire le risque d'accident hémolytique transfusionnel.
L'immuno-hématologie participe ainsi directement à la prévention des allo-immunisations et des réactions hémolytiques transfusionnelles.
Le suivi immuno-hématologique de la grossesse
L'immuno-hématologie joue également un rôle important dans le suivi des femmes enceintes.
Au cours de la grossesse, la détermination du groupe sanguin ABO-RH et du phénotype érythrocytaire ainsi que la recherche d'anticorps anti-érythrocytaires permettent d'identifier les femmes susceptibles de présenter une allo-immunisation érythrocytaire.
La RAI recherche des anticorps dirigés contre des antigènes érythrocytaires autres que les anticorps ABO habituellement attendus. Ces anticorps peuvent avoir été acquis au cours d'une grossesse antérieure ou à la suite d'une transfusion.
Chez une femme immunisée, certains anticorps maternels de type IgG peuvent traverser le placenta et se fixer sur les globules rouges fœtaux lorsque ceux-ci portent l'antigène correspondant. Cette situation peut entraîner une destruction des globules rouges fœtaux et être responsable d'une maladie hémolytique fœtale et néonatale (MHNN).
Le suivi biologique dépend du contexte et de l'anticorps identifié. Il peut notamment comprendre l'identification de l'anticorps, son titrage ou son dosage selon la situation, ainsi que, dans certaines indications, le génotypage érythrocytaire fœtal à partir du sang maternel. Les antécédents transfusionnels et obstétricaux doivent également être pris en compte.
En France, la surveillance immuno-hématologique de la grossesse comprend notamment la détermination du groupe sanguin et la recherche d'agglutinines irrégulières selon le calendrier réglementaire et le contexte de la patiente. La fréquence des RAI dépend notamment du statut RhD et des antécédents de la patiente.
L'immuno-hématologie contribue ainsi à identifier précocement les situations d'allo-immunisation susceptibles de présenter un risque pour le fœtus ou le nouveau-né.
Les maladies hémolytiques fœtales et néonatales
Une allo-immunisation maternelle peut être responsable d'une destruction immunologique des globules rouges du fœtus ou du nouveau-né.
Cette destruction peut entraîner une anémie fœtale ou néonatale et, après la naissance, une hyperbilirubinémie pouvant notamment se manifester par un ictère.
L'exploration immuno-hématologique du nouveau-né peut comprendre, selon le contexte :
- le groupage ABO-RH ;
- la recherche d'une éventuelle incompatibilité entre la mère et l'enfant ;
- le test direct à l'antiglobuline (TDA) ;
- la recherche et l'identification d'anticorps maternels ;
- l'étude des anticorps fixés sur les globules rouges du nouveau-né ;
- d'autres examens spécialisés lorsque cela est nécessaire.
Le TDA permet notamment de rechercher la présence d'immunoglobulines et/ou de fractions du complément fixées in vivo sur les globules rouges. Son interprétation doit être réalisée en association avec les données cliniques et biologiques.
L'immuno-hématologie contribue ainsi à déterminer si une hémolyse néonatale peut avoir une origine immunologique et à orienter la prise en charge médicale de l'enfant.
La transplantation rénale
Le système ABO ne se limite pas à une expression sur les globules rouges. Les antigènes ABO peuvent également être exprimés sur différentes cellules et différents tissus de l'organisme.
Cette expression extra-érythrocytaire explique l'importance de la compatibilité ABO lors des transplantations d'organes, notamment lors des transplantations rénales.
Les anticorps naturels dirigés contre les antigènes ABO absents chez le receveur peuvent reconnaître les antigènes ABO présents sur les cellules du greffon. Une incompatibilité ABO peut donc constituer une barrière immunologique importante lors d'une transplantation.
En transplantation rénale, la compatibilité ABO est généralement recherchée. Toutefois, certaines transplantations ABO incompatibles peuvent être réalisées dans des situations particulières, notamment dans le cadre de certaines transplantations avec donneur vivant et après mise en œuvre de stratégies spécifiques visant à réduire le risque immunologique.
La transplantation rénale fait également intervenir le système HLA et les anticorps anti-HLA. L'évaluation de la compatibilité HLA et la recherche d'anticorps dirigés contre les antigènes du donneur constituent des éléments majeurs de l'évaluation immunologique du couple donneur-receveur.
Cette partie relève cependant plus largement de l'histocompatibilité et de l'immunologie de transplantation que de la seule immuno-hématologie érythrocytaire.
L'exploration des anémies hémolytiques auto-immunes
L'immuno-hématologie intervient également dans l'exploration des anémies hémolytiques auto-immunes (AHAI).
Dans une AHAI, le système immunitaire produit des auto-anticorps dirigés contre les propres globules rouges du patient. Ces anticorps peuvent favoriser leur destruction, notamment par des mécanismes impliquant la phagocytose et/ou l'activation du complément.
Les AHAI sont classées notamment selon les caractéristiques thermiques et l'isotype des auto-anticorps. On distingue notamment les AHAI à anticorps chauds, les formes à anticorps froids et les formes mixtes.
Le test direct à l'antiglobuline (TDA) constitue un examen essentiel de l'exploration. Il permet de mettre en évidence des immunoglobulines et/ou du complément fixés à la surface des globules rouges du patient.
Cependant, un TDA positif ne suffit pas à lui seul pour poser le diagnostic d'AHAI. Il doit être interprété en association avec les signes biologiques d'hémolyse et les données cliniques du patient. Un TDA peut en effet être positif dans certaines situations sans qu'une AHAI soit présente. Inversement, certaines AHAI peuvent présenter un TDA négatif avec les techniques conventionnelles.
L'exploration immuno-hématologique peut alors comprendre, selon la situation :
- un TDA polyspecifique puis, si nécessaire, monospecifique ;
- la recherche et la caractérisation des auto-anticorps ;
- la recherche d'agglutinines froides ;
- une RAI ;
- une élution des anticorps fixés aux globules rouges ;
- des examens complémentaires permettant de différencier auto-anticorps et allo-anticorps, notamment chez les patients récemment transfusés.
L'interprétation des résultats est particulièrement importante chez les patients ayant une AHAI et nécessitant une transfusion, car la présence d'auto-anticorps peut compliquer la recherche d'éventuels allo-anticorps cliniquement significatifs.
Une discipline au service de plusieurs domaines médicaux
L'immuno-hématologie érythrocytaire ne se limite donc pas à la détermination des groupes sanguins.
Elle intervient notamment dans :
- la transfusion sanguine, pour assurer la sécurité immunologique des patients transfusés ;
- la grossesse, pour détecter et surveiller les allo-immunisations maternelles ;
- la médecine fœtale et néonatale, pour explorer les maladies hémolytiques fœtales et néonatales ;
- la transplantation, notamment par l'étude de la compatibilité ABO, en complément des investigations d'histocompatibilité ;
- l'hématologie, pour participer au diagnostic et à l'exploration des anémies hémolytiques auto-immunes.
Les progrès de la sérologie, de la biologie moléculaire et de la génétique ont considérablement élargi les possibilités diagnostiques de l'immuno-hématologie. Aujourd'hui, l'étude des groupes sanguins et des anticorps érythrocytaires permet non seulement d'améliorer la sécurité des transfusions, mais également de prévenir, diagnostiquer et surveiller différentes situations immunologiques ayant des conséquences cliniques importantes.