IH AutoImmunité

L'exploration des anémies hémolytiques auto-immunes (AHAI) non médicamenteuses comporte deux étapes : l'étude globulaire et l'étude sérique. Les conditions du prélèvement dans ce contexte ont une grande importance. Celui-ci doit arriver le plus tôt possible au laboratoire en le conservant à 37°C. Si cela n'a pas pu être possible, les échantillons devront être incubés à 37°C durant au moins 2h, puis être immédiatement décantés (séparation du sérum et des globules rouges).

Caractéristique des auto-anticorps

Auto-anticorps chauds (70%) : Ils n'agglutinent pas les gloules rouges en milieu salin, ils sont fixés in vivo à 37°C sur les globules rouges et détectés par le test direct à l'antiglobuline (TDA). Mais ils peuvent être aussi détectés dans le sérum par le test indirect à l'antiglobuline (TIA) ou par une technique plus sensible utilisant des cellules-tests traitées par des enzymes protéolytiques. Ce sont essentiellement des anticorps de classe IgG, exceptionnellement des IgA ou des IgM. Ces anticorps sont de spécificités très diverses (ABO, RH, KEL, MNS, JK ...).
Auto-anticorps froids (20%) : Ces anticorps sont caractérisés par une hémolyse intense en milieu acide (pH = 6,5), ou avec des hématies traitées par une enzyme protéolytique. Ce sont principalement des IgM, mais de façon exceptionnelle des IgG ou des IgA. Ces anticorps sont principalement des anti-I, des anti-i ou des anti-Pr.
Hémolysine biphasique (moins de 10%) : Ces anticorps sont dits biphasiques, car ils agglutinent à 4°C, alors qu'ils conduisent à une hémolyse à 37°C. Ce sont des anticorps de classe IgG qui fixent le complément, conduisant à l'hémolyse des globules rouges. On observe un TDA positif avec l'anti-C3d. Ces anticorps sont principalement des anti-P. Ces anticorps sont souvent observés chez les jeunes et conduisent à une hémolyse aigüe.

Etude globulaire

Cette étude repose exclusivement sur la réalisation d'un Test Direct à l'Antiglobuline (TDA). Ce test est réalisé dans un premier temps avec des antiglobulines anti-IgG et anti-C3d. Lorsque le TDA est négatif, doit être réalisée une recherche d'anti-IgA avec des antiglobulines anti-IgA.

Le TDA avec de l'antiglobuline anti-IgA peut déceler des anticorps de type IgA fixés sur les globules rouges du patient (moins de 1 % des AHAI « chaudes »). Les IgA ne peuvent activer directement le complément par la voie classique. On sait aujourd’hui qu’ils existent sur les neutrophiles, les monocytes et les macrophages des récepteurs pour le fragment Fc des IgA (Fc R ou CD89).

Lorsque l'on suspecte une hémolysine biphasique, car le patient est sujet à une infection récente ou à une syphilis chronique, il faut réaliser un TDA après avoir lavé à 37°C les globules rouges du patient, afin de mettre en évidence la fraction C3d sur les globules rouges. On réalise également dans ce cas un TDA sur des hématies ayant incubé plusieurs dizaines de minutes à 4°C et lavées à 4°C, afin de révéler la présence d'un anticorps de classe IgG sur les globules rouges. Cette double réactivité à des températures différentes, permet de démontrer la présence d'une AHAI par des hémolysines biphasiques.

Malgré les antiglobulines utilisées lors de la recherche des anticorps fixés sur les hématies, le TDA peut se révéler négatif (environ 4 % des AHAI). La AHAI est démontrée cliniquement (hémopathie lymphoïde, purpura thrombopénique auto-immun [PTAI], maladie auto-immune systémique, infection...) avec l'absence d'autres causes possibles d'anémie hémolytique. La négativité du test direct à l'antiglobuline s’explique par la sensibilité du test qui requiert la présence d’au moins 300 à 500 molécules d’anticorps par cellule pour donner une réaction visible. Dans ce cas, une élution est réalisée afin de mettre en évidence les anticorps fixés sur les globules rouges, technique plus sensible que le TDA. L'identification de l'éluat permet également de déterminer la spécificité de l'anticorps responsable de l'AHAI.

Etude sérique

Lors de la recherche d'une AHAI, il faut systématiquement réaliser une recherche d'anticorps irréguliers (RAI) avec identification en technique à l'antiglobuline et en technique enzymatique. Cette identification permet de mettre en évidence la présence d'auto-anticorps libres chez le patient.

Auto-anticorps chaud (70%) :

Pour mettre en évidence un auto-anticorps chaud responsable de l'AHAI, il faut démontrer le pouvoir hémolysant de l'auto-anticorps à 37°C. Pour démontrer cela, des tests d'hémolyse en tubes sont réalisés. Dans un tube, on met en contact les hématies papaïnées du patient avec son sérum, puis on incube à 37°C durant 2h avec du complément. Le complément est apporté par le sérum d'un patient AB (le complément est naturellement circulant). Dans un autre tube, on met en contact les hématies du patient papaïnées en milieu acide, avec le complément qu'on incube également à 37°C. Les témoins des tubes ne comporteront pas de complément. L'expérience peut également être réalisée à température ambiante afin de démontrer que l'hémolyse n'est observée qu'à 37°C en milieu acide ou non.

Auto-anticorps froid (20%) :

Pour mettre en évidence un auto-anticorps froid, on met en contact les globules rouges du patient avec son sérum durant 2h à 4°C afin d'observer une agglutination. Ce test doit être également réalisé avec les globules rouges du patient papaïnées, pour démontrer une agglutination plus importante. Lorsque l'intensité de l'agglutination est importante, il est nécessaire de réaliser un titrage. Le titrage devra être réalisé à 4°C et à 37°C, pour démontrer qu'on n'est pas face à un auto-anticorps biphasique.

Hémolysine biphasique (moins de 10%) :

Etant donné que les hémolysines biphasiques sont des auto-anticorps de spécificité P, on va utiliser des hématies P1 pour mettre en évidence la présence de ces auto-anticorps. Dans un tube, on met en contact les hématies P1 papaïnées avec le sérum du patient et du complément, qu'on incube 2h à 4°C afin que les auto-anticorps se fixent sur les globules rouges. On met ensuite en suspension les hématies qu'on réincube à 37°C. A cette température, si l'on est en présence d'une hémolysine biphasique, il y aura une hémolyse. Il est important également de réaliser le test en incubant seulement à 37°C et non à 4°C afin de voir s'il n'y a pas d'hémolyse (présence d'un auto-anticorps chaud). Vérifier aussi qu'on ne soit pas en présence d'un anticorps froid en réalisant le test entièrement à 4°C.