En octobre 2009, une donneuse de sang bénévole a trouvé la mort à l'EFS de Lyon lors d'une plasmaphérèse alors qu'elle était une donneuse régulière. Cette mort a suscité beaucoup d'émotions.
L'AFSSAPS communique à ce jour les résultats de l'enquête qui a été réalisée, ainsi que les mesures qui seront mises en place afin que le risque soit supprimé. La mort de cette personne est la conséquence d'une substitution de la poche de sérum physiologique avec la poche d'anticoagulants (citrate). Il est apparu durant l'investigation, que plusieurs confusions entre ces deux poches avaient été constatées dans les EFS sans toutefois entraîner des conséquences cliniques graves. Ces confusions s'expliquent par le fait que les systèmes de connexion des poches aux kits utilisés en don par aphérèse sont identiques et que les étiquettes de ces poches soient très proches.
Afin que cette erreur ne se reproduise plus, il a été convenu notamment avec les fabricants des dispositifs médicaux d'aphérèse, la modification des connexions des différentes poches au kit avec l'ajout d'un connecteur Luer femelle sur la tubulure de sérum physiologique. Cette solution a été portée au niveau européen dans un objectif d'harmonisation. La mise en place de ces dispositifs a été fixée à début 2011, afin de prendre en compte les différents délais de production et de distribution.
Au cours des échanges, il est apparu que d'autres procédures de soins, utilisant des poches d'anticoagulants, sont susceptibles d'engendrer le même risque d'inversion de connexion entre l'anticoagulant et un autre soluté. Ces différentes procédures sont en cours d'identification par l'AFSSAPS.