Produits sanguins labiles des dons du sang : indication selon le cas
Transfusion sanguine

Indications des PSL

Transfusion de Concentrés de Globules Rouges (CGR)


Le but de la transfusion de CGR est de maintenir à niveau le transporteur d'oxygène (hémoglobine des hématies) dans le sang pour assurer l'apport de ce gaz (O2) aux tissus.

L’indication repose sur la nature de l’anémie :

  • Isolée ou associée à un déficit volémique (hémorragie aiguë)
  • Selon la rapidité de son installation et son évolution immédiate
  • Prise en compte d’un taux d’hémoglobine (7 g/dL) pour les sujets sans antécédents mais à moduler selon la tolérance cardio-neurologique, la possibilité d’un traitement étiologique et le rapport risque/efficacité de la transfusion
  • En cas de transfusion prévisible et programmable (chirurgie à risque hémorragique important), il faut déterminer la date et la quantité nécessaire compatibles avec une éventuelle transfusion autologue programmée (TAP) sur la base d’un maximum de trois unités.

Chez un adulte, la transfusion d'un CGR augmente l'Hb du patient de 0,7 à 1,4 g.dL-1. Chez l'enfant, la transfusion de 3 à 4 mL/kg augmente l'Hb de l'enfant de 1g.dL-1.

 

Transfusion de Concentrés de Plaquettes (CP)


Le but de la transfusion de concentrés de plaquettes est de maintenir une concentration de plaquettes chez le patient suffisante afin de prévenir tout risque hémorragique.

Indications :

  • Traitement préventif des hémorragies : Au cours des thrombopénies centrales : seuil de 10 x 109 plaquettes/L (à moduler en fonction de l’existence de facteurs de risque) ou à l’occasion d’un geste invasif si le taux de plaquettes est inférieur à 50 x 109 /L (une recommandation à 100 x 109 /L pour les interventions en ophtalmologie et en neurochirurgie)
  • Traitement curatif des hémorragies : au cours d’une thrombopénie centrale (mais l’efficacité est moindre en cas de thrombopénie périphérique).
  • Au cours d’une thrombopathie lors d'actes invasifs
  • Indiquer sur l'ordonnance la dernière numération plaquettaire et le poids du patient.

 

Contre-indications, sauf urgence hémorragique :

  • Thrombopathie hématologique
  • Thrombopathie médicamenteuse
  • Thrombopénies médicamenteuses
  • Purpura thrombopénique auto-immun
  • Micro-angiopathie thrombotique
  • Purpura post-transfusionnel


Chez les adultes en chirurgie, il est préconisé de transfuser 0,5 1011/10 kg, en onco-hémato 0,7 1011/10 kg. Chez les enfants, il faut transfuser 1011/10 kg avec un volume de 10 à 15 mL/kg.

Le succès de la transfusion de thrombocytes est mesuré par le tarissement de l'hémorragie et l'évaluation de la numération de plaquettes 1 heure après la transfusion. La numération plaquettaire peut être insuffisante par rapport à la transfusion de plaquettes pour plusieurs raisons : hémorragie intarissable, infection ou inflammation, splénomégalie, médicaments ou troubles de la coagulation. En cas de mauvaise augmentation du nombre de thrombocytes inexplicable, il faut penser à une immunité contre les antigènes HLA et/ou HPA.

En situations chirurgicales, le taux de plaquettes pendant et après l'intervention ou le geste invasif, doit être maintenu au dessus de 50 x 109/L, en l'absence de facteur de gravité. Par contre, pour les interventions sur le système nerveux central, l'oeil, le foie, les gros vaisseaux, ou lors de circulation extracorporelle, le taux de plaquettes doit être maintenu entre 80 et 100 x 109/L.

 

Transfusion de plasmas frais congelés


Les plasmas frais congelés (PFC) apportent l'ensemble des protéines plasmatiques (en particulier les facteurs de la coagulation et les fractions du complément), même si certaines proteines plasmatiques ont une perte d'activité lors de l'atténuation des agents pathogènes.

Le plasma est indiqué lors de déficits complexes rares en facteurs de coagulation ou lorsque les fractions coagulantes spécifiques ne sont pas disponibles. Les facteurs de coagulation non disponibles comme médicaments dérivés du sang sont le facteur V, la protéine S et le plasminogène. Le plasma thérapeutique est également nécessaire en cas de déficit en protéines autres que celles de la coagulation telle que la métalloprotéase ADAMTS 13.

Les plasmas doivent également être prescrits lors d'une hémorragie ou d'un geste à risque hémorragique associé à une anomalie sévère de l'hémostase. Il existe deux types de situation hémorragique :

  • Hémorragies aiguës qui vont conduire à une transfusion massive, on la retrouve essentiellement en milieu chirurgical, obstétrical et traumatologique.
  • Hémorragie lente, rencontrée tant en milieu médical que chirurgical

Les indications du plasma sont très différentes entre ces deux situations. Dans la première situation, les transfusions de plasma sont réalisées précocemment et exclusivement basées sur la gravité clinique du patient. Pour le second type d'hémorragie, les transfusions de plasma doivent être limitées. L'indication de transfusion de plasma doit être en relation entre des signes cliniques et des résultats biologiques traduisant le déficit en facteurs de coagulation. Les résultats biologiques ne doivent pas être le seul facteur de la décision de transfuser.

En résumé, les indications du plasma thérapeutique sont :

  • hémorragie d’intensité modérée, peu évolutive ou contrôlée (guidée en priorité par les tests de laboratoire avec un ratio temps de Quick patient/témoin > 1,5)
  • choc hémorragique et situations à risque d’hémorragie massive, en association à des concentrés de globules rouges avec un ratio PFC/CGR compris entre 1/2 et 1/1
  • en neurochirurgie en l’absence de transfusion massive (TP < 50 % lors de la surveillance du traumatisé crânien grave et < 60 % pour la pose d’un capteur de pression intracrânienne)
  • au cours de la chirurgie cardiaque, en cas de persistance d’un saignement microvasculaire et de déficit en facteurs de coagulation (TP < 40 % ou TCA >1,8/ témoin en présence d’un temps de thrombine normal ou de facteurs de coagulation < 40 %)
  • CIVD obstétricale, lorsque le traitement étiologique ne permet pas de contrôler rapidement l’hémorragie
  • CIVD avec effondrement des facteurs de la coagulation (TP inférieur à 35-40 %), associée à une hémorragie active ou potentielle (acte invasif)
  • micro-angiopathie thrombotique (purpura thrombotique thrombocytopénique et syndrôme hémolytique et urémique avec critères de gravité) :
    • en cas de déficit en un facteur de la coagulation et impossibilité d’obtenir rapidement une préparation de facteur purifié, dans le cadre d’une situation d’urgence hémorragique,
    • en tant que produit de substitution et non de remplissage vasculaire, chez les patients sans facteur de risque hémorragique traités par des échanges plasmatiques rapprochés
    • chez le nouveau-né et l’enfant, les indications sont similaires à celles de l’adulte. Chez l’enfant de moins de 29 semaines de gestation en détresse vitale, la transfusion de PFC est recommandée lorsque les facteurs de coagulation sont inférieurs à 20 %, même en l’absence de syndrôme hémorragique clinique
    • en cas de surdosage grave en AVK, dans deux rares situations : absence de concentrés de complexe prothrombinique (CCP) et absence de CCP ne contenant pas d'héparine en cas d’antécédents de TIH.

 

L’utilisation de plasma thérapeutique n’est pas recommandée dans les situations suivantes :

  • comme prophylaxie du saignement en cas d’altération mineure ou modérée de l’hémostase
  • comme soluté de remplissage en cas de brûlures
  • en cas de chirurgie cardiaque, en l’absence d’un saignement
  • en cas d’insuffisance hépatocellulaire chronique, en l’absence de saignement
  • en cas d’insuffisance hépatique aiguë sévère, chez un sujet ne saignant pas et non exposé à un geste vulnérant, dans le seul but de corriger les anomalies de l’hémostase
  • en cas de poussées aiguës d’oedème angioneurotique héréditaire (OAH)
  • en cas d’hémorragie associée aux nouveaux anticoagulants oraux, il n’y a pas de données cliniques justifiant l’intérêt d’une transfusion de PFC dans le seul but d’antagoniser leurs effets
  • chez l’enfant et chez le nouveau-né en cas de :
    • syndrôme hémolytique et urémique typique post-diarrhéique (STEC+),
    • infection néonatale sans CIVD, à titre de traitement adjuvant au traitement antibiotique
    • hypovolémie sans syndrôme hémorragique et sans trouble de l’hémostase
    • prévention des hémorragies intraventriculaires du prématuré en l’absence de coagulopathie
    • avant acte chirurgical (nouveau-né).

 

Concentrés de Granulocytes


La transfusion de concentrés de Granulocytes est très rarement indiquée du fait de la difficulté de disponibilité. Elle est utilisée en complément de la chimiothérapie anti-infectieuse chez les patients ayant ces critères :

  • une hémopathie maligne en situation d'échec du traitement de fond de cette maladie.
  • une neutropénie centrale avec moins de 0,2 G/L neutrophiles sans aplasie rapide possible ou un défaut fonctionnel documenté des polynucléaires neutrophiles
  • un état sévère non contrôlé par la chimiothérapie anti-infectieuse (cellulite du siège ou de la face, autres états septiques sévères)